Calculs de la vésicule et de la voie biliaire principale

Le foie fabrique la bile qui est nécessaire à la digestion des aliments gras notamment.

La bile est véhiculée, grâce au canal cholédoque, du foie vers le duodénum c'est-à-dire dans la partie haute de l’intestin juste après l’estomac.

Sous le foie est appendu un petit sac, la vésicule biliaire, qui permet de stocker une réserve de bile.

Ainsi, lorsque l’alimentation est plus grasse, un surplus de bile peut être, grâce à la contraction de ce sac, envoyée vers le duodénum.

Entre les repas, la bile contenue dans la vésicule biliaire stagne et certains de ces composants peuvent s’agglomérer ce qui abouti à la formation de calculs ou lithiases.

De taille progressivement croissante, ces calculs peuvent obstruer la vésicule biliaire et en empêcher la vidange.

Cette obstruction occasionne, lors de la prise alimentaire, des douleurs au centre de l’abdomen au dessus de l’ombilic et sous les côtes à droite.

On appel ces manifestations des coliques hépatiques. L’apparition de cette symptomatologie rend nécessaire l’ablation de la vésicule biliaire et de son contenu ou cholecystectomie.

La présence de calculs à l’intérieur de la vésicule biliaire peut se grever d’autres complications.

Lorsque les calculs sont assez nombreux ou volumineux pour rendre impossible la vidange vésiculaire ses parois se distendent et s’inflamment : on, parle de cholecystite. Ici les douleurs sont permanentes et souvent accompagnées de fièvre. La prise d’une antibiothérapie est alors nécessaire ainsi que la réalisation d’une cholecystectomie dans les plus brefs délais.

Lorsque les calculs contenus dans la vésicule sont assez petits ils peuvent migrer de la vésicule vers le cholédoque puis du cholédoque vers le duodénum. Dans certains cas ce dernier passage est impossible, empêchant l’évacuation de la bile qui continue d’être fabriquée par le foie.

La bile est alors véhiculée par le sang : la peau et les conjonctives deviennent jaunes, ce que l’on appelle ictère ou jaunisse. Il est alors nécessaire de desobstruer le canal cholédoque, ce qui peut être réalisé par voie chirurgicale ou par voie endoscopique (fibroscopie gastrique).

La partie terminale du cholédoque est commune avec celle d’un autre canal, qui lui, permet l’évacuation de sucs fabriqués par le pancréas : le canal de wirsung.

L’obstruction par un calcul de cette partie commune interdit l’évacuation de la bile et gêne l’excrétion des sécrétions pancréatique ce qui peut entraîner une pancréatite aigue. Ici encore, il est nécessaire par voie chirurgicale ou endoscopique d’intervenir.

Comment diagnostique-t-on la présence de calculs dans la vésicule biliaire ?
La réalisation d’une échographie permet de repérer la présence de calculs à l’intérieur de la vésicule et parfois leur présence dans le canal cholédoque.

Comment est réalisée l’ablation de la vésicule biliaire ?
Il s’agit d’une opération chirurgicale effectuée sous anesthésie générale.
Dans une très grande majorité des cas il n’est plus nécessaire « d’ouvrir le ventre » par une incision sous les côtes à droite. L’intervention est réalisée sous coelioscopie. Une caméra vidéo et des instruments chirurgicaux sont introduits par quatre orifices (un d’un centimètre et trois de 0.5 cm. Pendant cette intervention un contrôle radiologique ou cholangiographie est effectué ce qui permet de s’assurer de la bonne perméabilité du canal cholédoque.

Combien de temps dure l’hospitalisation ?
En l’absence de complication l’hospitalisation est de 24-48 heures.

Peut-on s’alimenter rapidement ?
Dés le lendemain.

Un « arrêt de travail » est-il nécessaire ?
Oui pour une durée de 2 à 3 semaines.

Peut-on vivre normalement sans vésicule biliaire ?
Oui. La grande majorité des patients reprend une alimentation sans restriction particulière dés leur retour à domicile. Certains décrivent un dégoût persistant quelques semaines pour les aliments gras.

Que se passe-t-il si durant l’intervention, des calculs ont été retirés du canal cholédoque ?
L’ouverture du canal cholédoque est parfois nécessaire à l’évacuation de son contenu, cette ouverture devant alors être fermée par une suture. Dans ce cas le plus souvent est abandonné à l’intérieur du canal cholédoque un drain qui sera directement en continuité avec l’extérieur de la cavité abdominale pour servir de « soupape ».
Ce drain permettra dans les jours qui suivent l’opération de réaliser un contrôle radiologique pour s’assurer de la bonne perméabilité du canal cholédoque.

L’hospitalisation est-elle plus longue lorsque le canal cholédoque a été ouvert ?
Oui. Un contrôle radiologique est réalisé 3-4 jours après l’intervention ce qui permet au patient de rentrer à domicile avec son drain. Son ablation ne sera effectuée que 3 semaines plus tard lors d’une simple consultation.

Existe-t-il un risque de récidive ?
Non. L’ablation de la vésicule biliaire supprime le « réservoir de calcul »

Une autre consultation avec le chirurgien est-elle nécessaire ?
Oui. Un mois après il est souhaitable de faire le point de l’état général et de vérifier la solidité des orifices chirurgicaux.

Cholecystectomie : déroulement de l’intervention
L’intervention se déroule sous anesthésie générale.
Grâce à une aiguille il est introduit à l’intérieur de la cavité abdominale du gaz carbonique.
Ce gaz permet la création d’un espace entre les viscères et la paroi de l’abdomen c’est le pneumopéritoine. L’espace ainsi créé permet l’introduction à travers des orifices de 5 à 10 mm d’une caméra et d’instruments.
Le petit canal (canal cystique) reliant la vésicule au canal cholédoque est ouvert. C’est par l’intermédiaire de cette ouverture qu’il est réalisé un contrôle radiologique permettant de s’assurer de la vacuité du canal cholédoque. Le canal cystique est alors sectionné après ligature. La petite artère vascularisant la vésicule est également liée et sectionnée.
La vésicule est alors décollée de ses attaches avec le foie et extraite de la cavité abdominale dans un petit sac au travers de l’ombilic.
En fin d’intervention le gaz carbonique est évacué et les orifices d’introduction des instruments hermétiquement fermés.

Cholecystectomie avec ouverture du canal cholédoque : déroulement de l’intervention
Les mêmes étapes que précédemment sont nécessaires.
Une ouverture du canal cholédoque est en plus réalisée ainsi que l’introduction dans sa lumière d’une autre caméra plus petite qui permet de visualiser les calculs dont on doit réaliser l’ablation.
En fin d’intervention l’ouverture du canal cholédoque est suturée et un drain est abandonné à l’intérieur.

Cholecystectomie : les complications opératoires
Il s’agit de complications inhérentes à toute chirurgie ; la phlébite, l’embolie pulmonaire, l’hémorragie et l’infection. Une plaie des vaisseaux est en général reconnue lors de l’intervention et peut être réparée pendant le même temps opératoire. La plaie des voies biliaires est une complication devenue exceptionnelle avec l’évolution des techniques. Elle peut nécessiter une réintervention dans les suites. On peut parfois observer au cours de la convalescence une suppuration d’un orifice de trocard. Son traitement se fait par des pansements.

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